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SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE RADIOLOGIA MEDICA "SERAM"
902 157 678

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Datos Generales

Nombre:
Apellidos
Dirección (calle, nº y piso):
Localidad/Provincia:
Teléfono:
Código Postal:
E-mail:

Datos del Conductor Habitual

Sexo	M F
Fecha de nacimiento:
Fecha carné:
¿El conductor habitual es distinto del propietario del vehículo?:	SI NO

Conductor Autorizado

Sexo	M F
Fecha de nacimiento:
Fecha carné:

Características del Vehículo

Tipo de Vehículo:
Marca, modelo y versión:
Matrícula:
Fecha de primera Matriculación:
Accesorios (descripción e importe):
Km recorridos al año:
¿Pernocta en garaje?:	SI NO
¿Alarma?:	SI NO

Bonificación

Nombre Cía actual:
Nº de póliza (5 últimos dígitos):
Matrícula:
NIF:

MODALIDAD DE SEGUROS

Terceros
Terceros con lunas
Terceros con lunas robo e incendio
Terceros con lunas robo incendio y perdida total
Todo riesgo con franquicia
Todo riesgo sin franquicia
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